| Nomor Berita Acara | : | Test |
| Tanggal Berita Acara | : | test |
| Nama Perusahaan | : | test |
| Nomor Perusahaan | : | test |
| Alamat Perusahaan | : | test |
| Telp/Fax | : | test |
| : | test | |
| Nama Kegiatan | : | test |
| Alamat Kegiatan | : | test |
| Telp/Fax | : | test |
| Penanggung Jawab / Jabatan | : | test |
| Contact Person | : | test |
| Jabatan | : | test |
| Telp / HP | : | test |
| NIB | : | test |
| KBLI | : | test |
test
Jakarta, test
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Nama Pejabat
NIP. 19700101 199001 1 001