No	Komponen	Uraian	Data	Keterangan	Bukti Pendukung (diisi dengan link dokumen Pendukung)
a	Tingkat keswadayaan masyarakat	Jumlah penduduk (KK) yang menyumbang dana / barang kegiatan masyarakat > 60%. (Jika Ya, dibuktikan dengan aturan terkait atau catatan / daftar donatur)	-- Pilih -- Ya Tidak
b	Sistem pendanaan lembaga	Memiliki dana mandiri dari iuran anggota lembaga	-- Pilih -- Ya Tidak
		Ada pembukuan keuangan yang tertib dikelola Bendahara	-- Pilih -- Ya Tidak
c	Kesetaraan gender	Perlakuan setara / proporsional partisipasi laki-laki dan perempuan	-- Pilih -- Ya Tidak
d	Kelompok rentan	Proporsi tingkat partisipasi kelompok rentan (anak-anak, lansia, disabilitas). (Jika Ya, dibuktikan dengan dokumentasi keterlibatannya dalam kegiatan)	-- Pilih -- Ya Tidak