No	Komponen	Uraian	Data	Keterangan	Bukti Pendukung (diisi dengan link dokumen Pendukung)
1	Kearifan / Kebijakan lokal yang dijalankan / ditaati	Perlindungan terhadap tanaman penyerapan air (misal: beringin) yang dibuktikan dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker	-- Pilih -- Ada Tidak Ada
		Larangan menebang pohon produktif (misal: durian) yang dibuktikan dengan papan larangan / aturan tertulis / stiker	-- Pilih -- Ya Tidak
		Ada aturan lokal yang dipakai. Jika Ada, tuliskan di kolom keterangan (dibuktikan dengan tulisan yang menjelaskan aturan lokal)	-- Pilih -- Ada Tidak Ada
2	Kebijakan desa / kelurahan	Memiliki kebijakan desa / kelurahan. Jika Ya, dibuktikan dengan kebijakan tertulis tersebut	-- Pilih -- Ya Tidak
3	Kebijakan kecamatan / kabupaten / kota	Memiliki kebijakan kecamatan atau kabupaten / kota. Jika Ya, dibuktikan dengan kebijakan tertulis tersebut	-- Pilih -- Ya Tidak