| Apakah Sekolah anda sudah pernah mendapatkan penghargaan adiwiyata? | 
                                
                                    | Apakah sekolah anda sudah pernah mendapatkan informasi tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah (GPBLHS) | 
                                
                                    | Apakah sekolah anda sudah membentuk Tim Adiwiyata Sekolah? | 
                                
                                    | Jika pernah, dari media apa mendapatkannya, dan sebutkan nama instansi penyelenggaranya ? | 
                                
                                    | Materi apa saja yang masih kurang Anda pahami? | 
                                
                                    | Apakah sekolah anda bersedia untuk berkomitmen melaksanakan Gerakan PBLHS secara berkelanjutan? | 
                                
                                    | Kegiatan/aksi lingkungan yang pernah dilakukan oleh warga sekolah? | 
                                
                                    | Pihak yang terlibat dalam menjalankan kegiatan/aksi lingkungan | 
                                
                                    | Jika sudah pernah mendapatkan penghargaan adiwiyata, tahun berapa sekolah anda mendapatkan penghargaan adiwiyata? |