| Apakah Sekolah anda sudah pernah mendapatkan penghargaan adiwiyata? |
| Apakah sekolah anda sudah pernah mendapatkan informasi tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah (GPBLHS) |
| Apakah sekolah anda sudah membentuk Tim Adiwiyata Sekolah? |
| Jika pernah, dari media apa mendapatkannya, dan sebutkan nama instansi penyelenggaranya ? |
| Materi apa saja yang masih kurang Anda pahami? |
| Apakah sekolah anda bersedia untuk berkomitmen melaksanakan Gerakan PBLHS secara berkelanjutan? |
| Kegiatan/aksi lingkungan yang pernah dilakukan oleh warga sekolah? |
| Pihak yang terlibat dalam menjalankan kegiatan/aksi lingkungan |
| Jika sudah pernah mendapatkan penghargaan adiwiyata, tahun berapa sekolah anda mendapatkan penghargaan adiwiyata? |